Relations with Government Finland

DPPT

Relationerna till hälsoväsendet/Finland

Henrik Enckell

Inledning

Syftet med den här rapporten är att – i enlighet med uppdraget – ge en bild av psykoanalysens närvaro i det finländska samhället, och i synnerhet då inom hälsoväsendet. Mycket kommer det att handla om pengar, dels för att beskriva de ekonomiska villkoren för att ge och få psykoanalys och psykoanalytisk psykoterapi, dels för att pengarna är en mätare på hur mycket en vårdform värderas av samhället. För att kunna klarlägga de ekonomiska realiteterna kommer den relevanta administrationen att beskrivas. Det psykodynamiska tänkandets plats i högskoleutbildningen (vilket givetvis är en grund för hälsovårdsmässiga och politiska beslut) kommer att skisseras, och det hela inleds med en kort historisk presentation.

Rapporten begränsar sig inte till psykoanalysen per se, utan går in på psykodynamiskt arbete i ett vidare perspektiv, d.v.s. jag inkluderar tillämpad psykoanalys, enkannerligen då psykodynamisk psykoterapi. Orsaken är dels den att psykoanalys i Finland hälsopolitiskt/administrativt räknas som en psykoterapi (det finns inga egna reglementen som gäller specifikt psykoanalys), dels det att det vidare psykoterapeutiska fältet kan ses som en grogrund för den egentliga psykoanalysen.

Ett syfte med hela DPPT-projektet är ju att försöka utreda i vilken mån psykodynamiskt tänkande finns representerat i de styrningsorgan som (1) informerar de politiska aktörerna och (2) vägleder eller styr den praktiska vårdapparaten. Uppbyggnaden för den här styrningen skiljer sig mellan de olika nordiska länderna. Mitt intryck är att man i Finland i jämförelsevis låg grad styr den egentliga vården: hur vården utformas lämnas i förhållandevis hög grad till den lokala medicinska ledningen och/eller expertisen. Hur mycket pengar som fördelas till psykiatrin är igen i hög grad kommunernas sak, d.v.s. det är en fråga för kommunalpolitikerna (som fungerar rätt autonomt). I Finland styrs alltså den psykiatriska vården i hög grad av de lokala politikerna samt av den lokala medicinska ledningen.

Historia

I jämförelse med de andra nordiska länderna har den psykodynamiska orienteringen kommit relativt sent in i det finländska samhället. Den första finländske psykoanalytikern, Yrjö Kulovesi, utbildade sig i Wien på 1920-talet och grundade tillsammans med Alfhild Tamm den Finsk-Svenska psykoanalytiska föreningen 1934, men Kulovesi förblev en solitär (trots att han publicerade sig rätt aktivt, också internationellt) och dog 1943. Med detta dog också den finländska grenen av den Finsk-Svenska psykoanalytiska föreningen. Fr.o.m. början av 50-talet sökte sig emellertid ett antal psykologer och läkare till psykoanalytisk utbildning i Sverige och Schweiz, och denna grupp kom att bilda kärnan i det som sedan blev Finlands psykoanalytiska förening (provisional society 1967, component society 1969).

Den första finländska psykoanalytiska utbildningen påbörjades 1965. Bland pionjärerna (de som utbildats utomlands och de som gick på de första finländska kurserna) fanns personer som kom att få en betydelse också inom finländskt hälsoväsende. Under främst 70-talet, men också 80-talet, var finländsk psykiatri och barnpsykiatri klart präglade av ett psykodynamiskt tänkande, och många (som mest fem) professorer i psykiatri var också utbildade psykoanalytiker. Inom den finländska akademiska psykologin har den psykodynamiska orienteringen aldrig varit lika stark, men här har det funnits skillnader mellan olika universitet. Till stor del har det här givetvis hängt ihop med lärarkrafternas personliga orientering.

Generellt, och inledningsmässigt, kan man säga att psykodynamiskt tänkande har fått en relativt stark position inom det finländska hälsoväsendet på 70-talet. Sedan dess har det kommit att utbildas en stor mängd psykodynamiskt orienterade psykoterapeuter. Dessa fungerar delvis inom den privata sektorn, men många arbetar också i den kommunala sjukvården. Det finns ett allmänt finansieringssystem för psykoterapeutisk rehabilitering. Även om den allmänna trenden (också i Finland) går mot mer kortvariga behandlingar och även om en orientering mot ”evidence based medicine” har blivit mer uttalad än tidigare, så kan man säga att det dynamiska tänkandet alltjämt har en rätt stark förankring inom finländsk hälsovård. Detta trots att psykoanalysen i dag är svagt företrädd inom det finländska universitetsväsendet.

Antalet psykoterapeuter

Det säger sig självt att det allmänna, kliniska/psykiatriska, ansvaret inte i nämnvärd grad kan vila på de ändå relativt sett få utbildade psykoanalytikerna. I vilken mån finns då ett tillämpat psykodynamiskt tänkande representerat inom hälsoväsendet? En rätt central mätare på detta torde vara antalet utbildade psykoterapeuter.

I Finland (liksom i Sverige) är psykoterapeutbeteckningen skyddad – man kan alltså bli legitimerad psykoterapeut. Ett statligt organ, Valvira (vars uppgift det är att se till att hälsovården följer lagstiftningen), gör upp riktlinjerna för vad som krävs av en psykoterapeututbildning. Samma organ ger psykoterapeutlegitimationen. Man kan bli psykoterapeut på två nivåer, ”specialnivå” och ”krävande specialnivå”. Psykoanalytikerna hör till den senare kategorin (men man kan också bli t.ex. psykodynamisk psykoterapeut, kognitiv terapeut, eller familjeterapeut på krävande specialnivå). Den här strukturen är stadsfäst i en förordning, men en förändring av förordningen ser ut att vara under arbete.

I Finlands psykoanalytiska förening finns det idag ca 220 medlemmar och runt 25 kandidater. I Finland finns också ett psykoterapeutiskt samfund, Therapeia, som inte är IPA-anslutet (men hör till IFPS), och som också utbildar psykoanalytiker (som alltså då inte är IPA- utan IFPS-psykoanalytiker). Therapeia har idag ca 120 psykoanalytiker. Förutom dessa psykoanalytiker finns idag en inte alldeles liten mängd andra psykodynamiskt orienterade psykoterapeuter på krävande specialnivå (här har jag tyvärr inte exakta siffror).

I september 2008 fanns det 4458 legitimerade psykoterapeuter i Finland. Det finns inte registrerat hur många av dessa som har en psykodynamisk orientering. Men det finns andra register som ger en fingervisning om saken. Folkpensionsanstalten (som finansierar en stor del av psykoterapierna i den privata sektorn) har ett register på terapeuter (3185 st), och av dessa är 67% psykodynamiskt orienterade, 20 % kognitivt utbildade, 5 % har kognitiv-analytisk orientering, lika många är problemlösningsorienterade, och 3 % är gestalt-terapeuter. Man kan notera att i den här kategoriseringen finns inte indelningen mellan individual-, familje- eller gruppterapi, men dessa senare har i Finland rätt långt ett dynamiskt synsätt. Med en liten felmarginal kan man uppskatta att 60 % av de finländska psykoterapeuterna har en psykoanalytisk orientering.

Under åtminstone det senaste decenniet har antalet psykoterapeuter varit kraftigt stigande. Åren 2003-2008 (5,5 år) utbildades 1300 nya psykoterapeuter, vilket var en stegring på 41 %. Detta ger en årlig ökning på ca 8 %. Vi har ingen klar statistik på hur många av dessa som har dynamisk orientering, men andra register (Folkpensionsanstalten) tyder på att fördelningen dynamiskt orienterade/andra motsvarar den som angavs tidigare.

Det finns en viss koncentrering av psykoterapeuter i huvudstadsregionen, men annars är den geografiska utbredningen förhållandevis god – man kan säga att det finns psykoterapeuter i s.g.s. hela Finland. Också psykoanalytikerna är rätt väl utbredda. I de flesta regioner finns lokala psykoterapeututbildningar samt psykoterapeutföreningar.

I psykoterapeututbildningarna är lärarna och handledarna psykoterapeuter på ”krävande specialnivå”. I de psykodynamiska utbildningarna har detta i praktiken inneburit att lärarna och handledarna varit psykoanalytiker.  Sammanslutningarna som ordnat utbildningarna har i det stora flertalet varit privata samfund (föreningar eller stiftelser), oftast bestående av lokalt förankrade psykoanalytiker (eller t.ex. barnanalytiker som utbildat barnterapeuter, eller ungdomsorienterade analytiker som utbildat ungdomsterapeuter). I en del fall har utbildningarna ordnats som ett samarbete mellan ett privat utbildarsamfund och något universitets fortbildningscentral. Psykoterapeututbildningen betalas av dem som deltar i den. Priset är inte alldeles litet. I vissa fall har arbetsgivare gett ett ekonomiskt stöd för psykoterapeututbildningen. Psykologer har i princip möjlighet att få en kostnadsfri psykoterapeututbildning (som en del av en specialisering), men denna väg väljs av få personer.

Antalet utbildningar i psykodynamisk psykoterapi har ökat under det senaste decenniet. Det har funnits tillräckligt sökande (vilket också kan ses av det ökade antalet utbildade psykoterapeuter). Gissningsvis hänger denna trend ihop med att det funnits utkomstmöjligheter för psykoterapeuter i den privata sektorn.

Finansiering av psykoterapi och psykoanalys

Som ovan framgick understöds inte just psykoterapeututbildningarna av det finländska samhället. Däremot finns ett förhållandevis gott stöd för kliniska psykoterapier.

I Finland finns det i huvudsak fem olika möjligheter att få en psykoterapi ekonomiskt understödd – fyra av dessa är allmänna, en är privat.

Om ens psykoterapeut eller psykoanalytiker är läkare får man ungefär hälften av arvodet tillbaka från den allmänna sjukförsäkringskassan. Den andra hälften betalar man som klient då själv. Det här stödet fortgår inte automatiskt. Efter 200 besök behövs ett utlåtande. I allmänhet beviljas en fortsättning av stödet (kriterierna är inte väldigt snäva), men om klienten går t.ex. i psykoanalys så minskar stödet ofta efter ungefär 4-6 år, för att så småningom bli mer symboliskt. Stödet är m.a.o. ändligt. Det har funnits påtryckningar för att få den här stödformen att gälla också andra än läkaranalytiker eller –terapeuter, men hittills har detta inte lett till något.

Sjukförsäkringsersättningarna för psykoterapi och psykoanalys (kategorierna särkils inte) har varit på ungefär samma nivå de senaste tio åren, runt 4 miljoner euro/år – variationen har under de senaste tio åren varit mellan 3,65 milj (2005) och 4,63 milj (2000). De två senaste år jag har uppgifter om har nivån varit stabil, 4,00 milj år 2007 och 4,04 milj år 2008. Summorna återspeglar den mängd psykoterapi och psykoanalys som ges av läkare.

De andra stödformerna gäller alla analytiker och terapeuter, oberoende av grundutbildning (de kan alltså fås också om terapeuten inte är läkare).

Som klient kan man söka ett s.k. rehabiliteringsstöd från Folkpensionsanstalten. Detta stöd kan ges för att återfå eller säkra arbetsförmågan. I dagens läge kan man få två timmar i veckan ersatta, i två års tid. I vissa fall kan man få ett tredje år ersatt, en gång i veckan. Klienten betalar en självriskandel, som för t.ex. studeranden är låg, men för folk i arbete inte är betydelselös. Om man går i analys kan man alltså få början av behandlingen till hälften ersatt denna väg (man betalar de resterande två timmarna själv). Det här rehabiliteringsstödet är inte lagstadgat (vilket innebär att Folkpensionsanstaltens budget bestämmer ramarna för hur många som kan få stödet), och det är inte alltid lätt att veta när en person anses uppfylla kriterierna. Det har funnits ett politiskt initiativ till att få det här stödet lagstadgat (vilket skulle innebära att alla de som anses uppfylla kriterierna för stödet skall få det – budgeten skulle alltså tvingas anpassas till behovet). Saken är inskriven i regeringsprogrammet och kommer med all sannolikhet att gå igenom, vilket torde innebära ett säkrat, lagstadgat, ekonomiskt stöd för psykoterapi. Den här finansieringsmöjligheten är den mest betydelsefulla stödformen för psykoterapi i Finland.  De senaste tio åren har stödet ökat, från drygt 10 miljoner euro år 2000 till ungefär 23 miljoner euro år 2009. Antalet terapier som fått detta stöd har ökat från knappa 7.500 år 2000 till knappa 15.000 år 2009. Det är främst unga vuxna som får rehabiliteringsstödet.

När en person söker sig till den kommunala psykiatrin är det i första hand den egna polikliniken som skall ta hand om vården. Om det bedöms att en psykoterapi skulle vara ”method of choice” (och klienten anses kapabel att sköta den tillräckligt självständigt, är t.ex. tillräckligt motiverad) söks i allmänhet i första hand ovan beskrivna rehabiliteringsstöd. I andra hand har man i en del sjukvårdsdistrikt möjlighet att köpa psykoterapier med betalningsförbindelse. Den här stödformen har minskat på senare år. I den mån den förekommer gäller oftast samma grundprinciper som ovan, d.v.s. man kan få 2-3 år ersatta, i allmänhet 2 gånger/vecka. Den här stödformen gäller speciellt barn och unga (under 16 år), eftersom de inte kan få rehabiliteringsstöd från Folkpensionsanstalten. Hittills har också barnanalyser kunnat bekostas på detta sätt, men nu verkar man också inom barnpsykiatrin satsa på mer lågfrekventa (2-3 ggr/vecka) och kortvariga (2-3 år) behandlingar.

En fjärde möjlighet att få en psykoterapi/psykoanalys betald finns om man kan klassas som ”svårt handikappad”. Detta gäller igen särskilt barn och unga. Det här stödet är lagstadgat – om man fyller kriterierna så har man rätt att få det. Barn och unga med fysiska men kan få det, men också psykiska störningar kan anses vara så invalidiserande att de berättigar till stödet. Det avgörande är mängden hjälp man behöver av vårdnadshavarna.    

Alla de här stödformerna är allmänna, d.v.s. de gäller för alla i Finland bosatta personer. Utöver detta kan man få en psykoterapi bekostad om man har en privat sjukförsäkring. Tidigare kunde man få också en analys betald på det här sättet, men idag bekostar försäkringsbolagen enbart terapier. Sjukförsäkringarna har emellertid blivit så dyra att de inte i dag är så vanliga.

Det finns alltså olika möjligheter att få sin psykoanalys eller psykoterapi finansiellt understödd. Går man i analys måste man räkna med att betala en del – hälften, eller mer – själv. Går man en kortare psykoterapi kan man få den till stor del betald. Barn har goda möjligheter att få en psykoterapi bekostad. Går man en längre tid måste man vara färdig att betala själv. Trenden har varit att det går mot mer korta behandlingar, d.v.s. kortare tider bekostas, kanske enligt en rättvishetsprincip (t.ex. Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsstöd kunde tidigare gälla både mer intensiva och långa terapier). Antalet patienter inom psykiatrin har ökat ständigt, och detta har ökat trycket på både polikliniker och de olika stödformerna. Trots att trenden alltså har gått mot mer kortvariga behandlingar verkar stödformerna som sådana ha en politisk uppbackning, vilket bl.a. återspeglas i att budgeten för Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsstöd har ökat, och att det här stödet troligen kommer att bli lagstadgat.

Psykodynamiska teorins plats inom sjukvården. 

Det är rätt lätt att kvantifiera antalet terapeuter och ekonomiskt stöd av psykoterapier; det är svårare att uppskatta i hur hög grad psykodynamiska tankegångar används inom sjukvården i stort. Saken kan närmas från olika håll.

Av Finlands alla psykologer har 25 % psykoterapeututbildning. Av dessa är uppskattningsvis 60 % psykodynamiskt orienterade (en uppskattning gjord av Psykologförbundets ordförande Tuomo Tikkanen), vilket innebär att ca 15 % av alla Finlands psykologer har en psykoanalytisk psykoterapeututbildning. Största delen av dessa har en anställning i den offentliga sektorn.

I dag finns inte statistik över hur stor andel av psykiaterkåren som har psykoterapeututbildning, men en undersökning om saken håller på att göras. En viss fingervisning ger Psykiaterföreningens verksamhet. Psykiaterföreningen ordnar utbildningsdagar en gång per år, och psykodynamiskt tänkande finns alltid representerat där. Intresset för de här sessionerna har inte varit alldeles litet. Psykiaterföreningen har också haft en egen psykodynamiskt orienterad psykoterapeututbildning. Man kan få en medicinsk specialiseringsgrad i psykoterapi (som ges av Psykiaterföreningen), och majoriteten av dem som söker denna är psykodynamiskt orienterade.

I psykiater- och psykologkåren finns alltså rätt mycken psykodynamisk utbildning representerad. Det är svårare att veta på vilket sätt denna kunskap förvaltas i den allmänna hälsovården.

I dagens läge sköts en stor del av vuxenpsykiatrin inom bashälsovården. Personalen här har förståeligt nog inte så mycken formell kunskap i psykodynamik, även om man inom utbildning och fortbildning poängterar vårdrelationernas betydelse. Inom bashälsovården har man börjat gå in för formaliserade psykiatriska behandlingar – sjukskötare t.ex. som är specialiserade på depressionsvård och som jag gissar har rätt klara behandlingsprogram.

Specialsjukvården i psykiatri har ett stort tryck på sig (eftersom folk idag söker mer hjälp än tidigare), och den sköter idag mest tung psykiatri samt kortare utredningar. Det finns patienter som går långa vårdperioder (oftast då personer med svår patologi), men besöken är inte särskilt täta – har man tur kan man få gå en gång per vecka, men i allmänhet mer sällan. Psykoterapier två gånger per vecka tror jag inte görs annat än i undantagsfall. Situationen inom barn- och ungdomspsykiatrin är något annorlunda, här har man försökt satsa, och också regelrätta terapier förekommer. Det här kan också vara en återspegling av att barn- och ungdomspsykiatrin i Finland av tradition är förhållandevis psykodynamiskt orienterade.

Min uppskattning är alltså att regelrätta terapier är sällsynta inom den allmänna sjukvården. Den här vårdformen praktiseras inom den privata sektorn. De patienter som anses dra nytta av terapi rekommenderas söka rehabiliteringsstöd, och de går sedan privat.  Praxisen torde hänga samman med att man anser det här förfarandet kostnadseffektivt.

Emellertid tillämpas psykodynamiskt tänkande inom specialsjukvården – både på poliklinikerna och i avdelningsvård. Min fingerstoppskänsla är att detta görs i mindre grad än tidigare – i dag poängterar man mer diagnostik och operationaliserbara storheter än dynamisk förståelse. En mätare på psykodynamikens ställning inom den allmänna sjukvården är den s.k. ”Lämplig vård”-rekommendationen. Denna görs upp för olika sjukdomar och störningar (bl.a. då inom psykiatrin), och organisatören är en läkarförening, Duodecim (så det är inte fråga om officiella direktiv). Rekommendationerna grundar sig enbart på ”double blind” forskning, och eftersom sådan väl inte just kan användas inom psykodynamisk terapi har rekommendationerna i första hand gått in för kognitiv terapi.

Den kognitiva orienteringen har förhållandevis långa, och starka, traditioner i Finland. I jämförelse med andra länder står emellertid de olika orienteringarna i Finland inte i så stark opposition till varandra; även om det naturligtvis finns en viss friktion om tolkningsföreträde så är det ändå mer fridfull samlevnad som gäller. Det här torde synas bl.a. i det att kognitiv-analytisk terapi (KAT) – en blandning av dynamiskt och kognitivt tänkande – har en rätt stark ställning. Men det är klart att frågan om konkurrens och motsättning kan uppfattas olika av olika personer.

Psykodynamiskt tänkande inom universitetet

Psykoanalysen var alltså starkt företrädd i den finländska akademiska psykiatrin på 70-talet, men den har aldrig varit lika stark inom den akademiska psykologin. Emellertid finns det (som framgick ovan) i praktiken ett förhållandevis stort antal psykoterapeuter och rätt många psykologer (och förmodligen också psykiatrer) med psykoterapeututbildning.

Hur är det då med psykoanalytiskt tänkande inom den finländska universitetsutbildningen?

I den medicinska grundutbildningens psykiatrikurs finns mycket litet direkt undervisning om psykodynamiska frågor, men en del finns inbyggt i t.ex. frågor om behandling (en viss implicit kunskap ges m.a.o.). Man särskiljer inte mellan terapier av olika slag, utan de går alla mer eller mindre under samma rubrik.

I specialläkarutbildningen i psykiatri är situationen lite annorlunda. På alla fem psykiatriska universitetskliniker får man undervisning i psykodynamisk teori, men fördjupningen i ämnet varierar. I Helsingfors har man försökt få till stånd en regelrätt psykodynamisk psykoterapeututbildning (integrerad i specialiseringen i psykiatri), men den har tydligen inte fått de behövliga loven (d.v.s. den har inte fyllt de formella kraven). På åtminstone en del kliniker har man regelbundna seminarier med psykodynamisk infallsvinkel. Mycket beror naturligtvis på lärarkrafterna. Inom vuxenpsykiatrin finns idag ingen professor som skulle vara psykoanalytiker, men en del av professorerna har psykodynamisk psykoterapeututbildning (vilket inte behöver vara någon garant för hur de huvudsakligen är orienterade). Bland de kliniska lärarna finns också personer som har psykoterapeututbildning.

I barn- och ungdomspsykiatrin är det dynamiska inslaget starkare. En av våra professorer i ungdomspsykiatri är psykoanalytiker, och den andra har en dynamisk psykoterapeututbildning.

Gällande psykologin har jag bara en någorlunda klar bild av situationen inom Helsingfors Universitet. Där var psykodynamiskt tänkande rätt väl företrätt under sjuttiotalet, men situationen förändrades följande decennium. Orienteringen har gått mot naturvetenskaplig kognitionsforskning, statistiska metoder, neurovetenskaper. I undervisningen finns bara lite psykodynamiska inslag – främst då inom utvecklings- och personlighetspsykologi, samt i den kliniska psykologin. Bland lärarkrafterna finns mycket litet kunskap och erfarenhet av psykodynamiskt tänkande. Emellertid sägs det att studenterna har ett intresse för saken.

Inom socialvetenskaperna har psykoanalysen en plats som teoretisk referensram, men dess tyngd varierar mycket från en institution till en annan (i Tammerfors har den en rätt stor betydelse, men det finns institutioner där den inte har just någon plats alls). I undervisningen refereras (i varierande grad, och i dag mindre än under t.ex. 70- och 80-talen) till psykoanalytiska begrepp, men i forskningen görs detta i mindre grad – det finns dock enskilda undantag. Psykoanalysen har å andra sidan i högre grad än tidigare varit ett objekt för sociologisk eller socialpsykologisk forskning: psykoanalysens plats i socialväsendet har varit objekt för forskning, och psykoanalys har undersökts ur ett konversationsanalytiskt perspektiv. En professor i sociologi (Anssi Peräkylä) är kandidat i den finländska psykoanalytiska föreningen.

I Finland finns en professor i historia (Juha Siltala) som i hög grad skriver ur ett psykoanalytiskt perspektiv – han har skrivit bl.a. om det finländska inbördeskriget (1918), frireligiösa rörelser och arbetslivet ur en ”psykohistorisk” synvinkel. De här arbetena har väckt mycket allmänt intresse.

Inom den finländska filosofin är intresset för psykoanalysen sporadiskt. En professor i filosofi (Jussi Kotkavirta) är kandidat i vår förening, och runt honom finns en del forskningsaktivitet. Det finns också en grupp (mest idéhistoriskt orienterade) filosofer som har ett intresse för Lacan.

Inom litteraturvetenskapen har intresset för psykoanalytiska tankegångar under de senaste två decennierna fått en någorlunda stabil representans. I kontrast till äldre tiders psykoanalys av författaren har dagens psykoanalytiska intresse riktat sig mot litterära verks struktur och tematik. I hög grad har dagens intresse varit en del av en poststrukturalistisk orientering (ibland med genusförtecken); man är alltså influerad av Lacan och Kristeva i högre grad än av skandinavisk eller anglosaxisk ”mainstream” psykoanalys.      

Om den akademiska psykiatrin och psykologin kan alltså man säga att grundutbildningen idag innehåller endast lite psykodynamisk kunskap. I den psykiatriska specialistutbildningen är situationen inte så väldigt dyster, men psykodynamiskt tänkande har tappat det starka fotfäste det haft. Inom undervisningen i psykologi ser situationen mer mörk ut. Trots detta finns det också unga personer (också alltså psykologer) som söker sig till psykoterapeututbildningar. Inom de sociala och humana vetenskaperna finns ett visst intresse för psykoanalys, men det kan knappast kallas betydande.

Aktuellt om lagstiftning och offentlig administration

I Finland organiseras alltså psykoterapeututbildningarna av olika privata organisationer, och det finns direktiv på vad utbildningsprogrammen skall innehålla (kraven gäller formella ramar, inte det specifika innehållet). I olika omgångar har det funderats om utbildningarna bör kopplas till universiteten. 2003 gavs ett noggrant genomarbetat förslag om saken, men det förföll. Saken har under det senaste året igen varit aktuell. Förslaget är nu att psykoterapeututbildningen skall vara ordnad av ett universitet, eller i samarbete med ett universitet. Detta skulle då alltså också gälla den psykoanalytiska utbildningen (i den mån man vill att utbildningen skall leda till en psykoterapeutlegitimation, vilken är en förutsättning för ekonomiskt stöd från t.ex. Folkpensionsanstalten). Saken är som bäst på remissrunda, och bl.a. de olika psykoterapeutiska skolningsorganisationerna har ombetts skicka in utlåtanden om sin syn på saken. Den uttalade motiveringen till att knyta psykoterapeututbildningarna till ett regelrätt akademiskt sammanhang har varit att man vill säkerställa kvaliteten (förutom att man vill motverka en viss heterogenitet i utbildningarna). Bakgrunden kan kanske vara den att psykoanalysen allt mindre varit närvarande inom universiteten, medan det samtidigt (och å andra sidan) utbildas allt mer psykoterapeuter. Det har kanske därför funnits en rädsla för att terapeututbildningarna allt mer isoleras från akademin. I dagens läge ser det ut att saken kan gå igenom. Om så sker är det svårt att veta vad det kommer att innebära. Universiteten har inte lärarkrafter med psykoterapeutisk kunskap. Man tror att de samfund som i dag ordnar psykoterapeututbildningar kommer att försöka gå samman med universitetens fortbildningscentraler (eftersom förslaget är att utbildningar kan ordnas i samarbete med ett universitet), men det är förstås svårt att veta om universiteten kommer att vara intresserade av saken. Det finns en viss oro i de psykoanalytiska och psykoterapeutiska samfunden runt saken, och det är naturligtvis en betydande sak om utbildningarna skall underställas universiteten – det är t.ex. oklart vad som kommer att krävas för lärarkompetens.

Saken är som sagt under beredning, och det kommer eventuellt att bildas ett organ som på förhand godkänner de psykoterapeutiska utbildningsprogrammen (nu godkänns de i efterhand). Om så sker får man önska att representanter med psykoterapeutisk/psykoanalytisk utbildning finns med. I dagens sakkännarnämnder (som t.ex. utreder vilken grundutbildning som skall krävas för psykoterapeuter) finns akademiskt meriterade psykoanalytiker (Jukka Aaltonen, Johannes Lehtonen). Frågan är dock hur det skall gå i nästa generation (både Aaltonen och Lehtonen är professorer emeriti) eftersom det där finns färre analytiker med akademiska positioner.

Avslutande kommentarer 

I dagens läge görs det mer psykoterapeutiskt arbete än någonsin tidigare i Finland. Jag har inte uppgifter om hur mycket psykoanalyser det görs. Den psykoterapeutiska verksamheten underbyggs av att antalet utbildade psykoterapeuter har ökat. Den här ökningen är betydlig. Intresset för psykoterapeutisk utbildning torde i hög grad vara beroende av att det finns utkomstmöjligheter för en privat verksamhet. Som känt ökar trycket inom den offentliga sektorn, arbetsförhållandena där känns för många som ogynnsamma, vilket gör privat praktik till ett lockande alternativ. Med dagens offentliga stöd finns det goda möjligheter att bedriva privat psykoterapeutisk praxis.

Det verkar finnas ett politiskt stöd för finansiering av psykoterapi inom den privata sektorn, och den här finansieringen blir förmodligen mer befäst genom lagstiftningen (även om detta inte ännu är säkert).

Under de senaste två decennierna verkar det ha uppstått en uppdelning mellan den offentliga och den privata sektorn. I den senare frodas psykoterapeutiskt arbete – allt mer psykoterapeuter utbildas, det finns ständigt patienter på kommande o.s.v. I den offentliga hälsovården har det psykoanalytiska tänkandet minskat, här har man blivit mer orienterad mot operationaliserbara diagnosticeringar och behandlingsprogram. Det torde finnas en risk att det psykoterapeutiska fältet isoleras. Det finns som sagt ett politiskt/ekonomiskt stöd för psykoterapeutisk verksamhet, men en isolering innebär en sårbarhet för eventuella kommande politiska svängningar.

Intrycket av isolering understryks betydligt av situationen inom universiteten. Detta är kanske i ett längre perspektiv det största orosmomentet. Även om det också finns en livlig klinisk psykoterapeutisk verksamhet, och även om det också finns en vital utbildningsaktivitet, så innebär en frånvaro från akademiska sammanhang en risk som är svår att överblicka. Om denna frånvaro fortsätter, eller accentueras, hur kommer det i längden att påverka den politiska viljan? Och en helt praktisk, men antagligen nog så viktig, fråga: om det inte finns akademiskt meriterade och orienterade psykoanalytiker/psykoterapeuter (d.v.s. också sådana som har en akademisk position), var skall de administrativa och politiska sakkunnignämnderna hitta personer som kan uttala sig om ämnet?

Under arbetet med den här rapporten har några saker blivit mer tydliga för mig:

  1. Pengar har en avgörande betydelse. Folk torde söka sig till utbildningar som ger dem utkomstmöjligheter. Om förtjänstmöjligheterna inom psykoterapeutiskt arbete krymper så lär också intresset minska. Om folk inte söker sig till psykoterapeutisk utbildning så minskar själva underlaget för allt tänkande inom området. I sista hand blir det så att hela den psykoterapeutiska/psykoanalytiska kulturen i hög grad är beroende av att det finns ekonomiska villkor för psykoterapeutisk verksamhet.  
  2. Den administrativa strukturen för hur hälsoväsendet styrs har en avgörande betydelse. Här skiljer sig säkert de nordiska länderna sinsemellan. I Finland är det inte (ännu åtminstone) så toppstyrt – det finns en rätt stor autonomi för hur olika enheter fattar sina beslut – det finns ingen instans som säger precis hurudan vård som skall ges. Det här gör att förändringar kommer långsamt. 
  3. Kopplingen till universiteten är en komplicerad fråga. Det finns givetvis en risk med att underställa sig Akademin, men samtidigt är det en risk om psykoanalysen marginaliseras från det här sammanhanget. Jag gissar att det här inte är något nytt, men för mig har arbetet med den här utredningen inneburit att jag blivit mer positivt inställd till tanken på att få psykoterapeututbildningen integrerad med universitetet. Men det innebär givetvis också en risk, och händelserna i Sverige är ett memento.

 

 

 

 

web no  |  web sv