Relations with Government Sweden

Projekt inom DPPT:

Securing psychoanalysis in the public health sector

Psykoanalys och psykodynamisk teori och praktik, och dess plats  i sjukvården i Sverige

Historisk utveckling

För att förstå psykoanalysens och den dynamiska psykoterapins marginalisering i svensk psykiatri i dag är det nödvändigt att följa den organisatoriska förändringen av sjukvården/psykiatrin från 1960-talet. Initiativet för hur vård och behandling skall utformas har förskjutits från läkarkåren mot politiker och administratörer.

1955 fanns 39000 slutenvårdsplatser på stora mentalsjukhus, 2000 fanns 5700 platser. Vad hade hänt däremellan? På 1950-talet upptäckten av neuroleptika som minskade behovet av slutenvård. I början av 60-talet dominerade fortfarande den biologiska psykiatrin med rötter i de stora mentalsjukhusen. I mitten av 1960-talet blev Svenska psykiatriska föreningen en samlingsplats för psykiatrer och kandidater med en vilja att i grunden förändra psykiatrin. Man utgick från amerikanska förebilder med den dynamiska psykiatrin som ideologisk förebild.

1973 kom socialstyrelsen med en rapport med önskemål om en statlig psykoterapiutbildning, samt önskemål om avskaffande av de stora mentalsjukhusen och att göra psykiatrin lättillgänglig med mindre mottagningar ute i bostadsområden. Man pläderade för att psykiatrin inte skulle göra skillnad mellan det psykoterapeutiska och det medicinska synsättet. Man rekommenderade teamarbete med olika professioner representerade för att kunna erbjuda patienten individuellt anpassad behandling. Detta blev grunden för den omfattande förändring det vill säga ”sektoriseringen” av psykiatrin som kom att prägla de följande 20 åren. Många psykoanalytiker och analytiskt orienterade terapeuter sökte sig till psykiatrin.

Det första, mest kända och ambitiösa steget i denna förvandling är sannolikt Nackaprojektet som startade 1974. Överläkarna var samtliga psykoanalytiker och samtliga medlemmar i teamet skulle bedriva psykoterapi. Successivt genomfördes denna ”sektorisering” i hela Sverige där man hade ett ansvar för befolkningen inom ett geografiskt avgränsat område för såväl sluten som öppenvård. Upplägget var resurskrävande såväl utbildningsmässigt som ekonomiskt och vid 90-talets början minskade de ekonomiska resurserna för vården.

Under 1990-talet började nya ekonomiska styrsystem användas inom sjukvården. Särskilda beställarorganisationer upprättades där tjänstemän upphandlade sjukvård utifrån politikernas beslut.

Möjlighet till psykoterapi

Tidigare fanns flera olika möjligheter för patienter att få psykodynamisk terapi/psykoanalys (PDT/PSA):

Under 1960-talet kunde sjukhusläkare ha privatbetalande öppenvårdspatienter inom sjukhuset. Patienterna fick tillbaka ersättning för utlägg från försäkringskassan. !963 kunde läkaranalytiker ansluta sig till systemet som privatpraktiserande. Psykoanalys accepterades som en åtgärd i läkarvårdstaxan.

1970 infördes ”7-kronorsreformen” (enhetstaxereform). Patienten betalade 7 kronor och återstoden av behandlingskostnaden betalade staten till sjukhuset och läkaren erhöll fast månadslön. Rätt till privatpraktik begränsades till 6 tim/vecka. 1975 infördes ”sjukronorsreformen” för privatpraktiker, vilket gav möjlighet att bedriva psykoanalys på heltid.

I Stockholm där majoriteten av psykoanalytiker har verkat/verkar talar man om den psykoanalytiska guldåldern från tidigt 70-tal till 90-talets början. Reeder skriver i sin bok Psykoanalys i välfärdsstaten att under 1980 talet hade psykologanalytiker fulla mottagningsveckor med analys 4 till 5 ggr/v. Läkaranalytikerna hade årslånga köer. Detta säger något om både tidsandan och psykoanalysens ställning i samhället.

1975 förhandlades det fram att statligt anställda kunde få 75 % av kostnaderna för behandling hos psykolog (psykoanalys/terapi) ersatta av arbetsgivaren, om remiss hade utfärdats av psykiater. Även socialtjänsten hade skyldighet att ge bidrag till psykoanalys och terapi åt behövande.

1984 skrevs ett avtal mellan de bägge psykoanalytiska föreningarna och Stockholms läns landsting beträffande analysander i kandidatanalys. Kandidaten ersätts för varje analystimme med 550 kr för tre analyser 4-5 ggr/vecka under maximalt fem år. Detta avtal sades upp våren 2009 och skall fasas ut under några år.

1984 kom en ny reform kallad ”Dagmarreformen” som gav landstingen vetorätt vid läkares anslutning till försäkringskassan. Syftet var att kunna styra läkare och sjukvård till glesbygd, men reformen var bara den första händelsen i en utveckling som innebar en ökad politiker- och tjänstemannastyrning av sjukvårdens resurser och innehåll. Gradvis har denna process lett till total kontroll över privatläkare. Det gick då inte längre att kombinera en anställning i landstinget med privat deltidsarbete under offentlig finansiering. Flertalet läkare som var psykoterapeuter eller psykoanalytiker lämnade då sin landstingsanställning, vilket lämnade ett tomrum inom landstingets psykiatriska vård. 1994 blev det totalt stopp för nyetablering, alltså ej längre möjlighet att bli privatpraktiserande med offentligt avtal. Detta upphävdes under en kort period under 1997 innan möjligheten stängdes helt.

Från början av 2000-talet har en förändrad syn vuxit fram, både på vad som är psykisk sjukdom och hur den skall behandlas, och förändringen har accelererat sista året. Psykiaterkåren är starkt polariserad där den biologiska, neuropsykiatriska inriktningen dominerar. Stöd för en mer humanistisk syn har istället kommit från somatiker och allmänläkare och en intensiv debatt har tidvis förts i Läkartidningen.

Viktiga institutioner utanför psykiatrin

Det finns enheter utanför psykiatrins värld som arbetat utifrån en humanistisk och psykodynamisk/psykoanalytisk grundsyn. Det gemensamma för dessa institutioner är att de utvecklades ur ett socialt perspektiv av eldsjälar.

Ericastiftelsen

Stiftelsen grundades 1934 av en lärare och en läkare/psykoanalytiker som engagerade sig i bråkiga barns situation och varför de hade problem att tillgodogöra sig skolundervisningen. Den är en stiftelse med uppdrag från regeringen och Stockholms Läns Landsting att bedriva psykoterapi för barn och ungdomar, bedriva forskning och utbildning. Verksamheten baseras på psykodynamisk teori, utvecklingspsykologi och erfarenhet.

S:t Lukas

Bildades som en stiftelse 1939 av en socialarbetare, en professor i medicin och en metodistpräst som fann att deras uppfattning om människan som en helhet av psyke, kropp och ande berikade möjligheten att hjälpa människor i svårigheter.

S:t Lukas är idag en rikstäckande organisation med 40 mottagningar över hela Sverige. De har avtal med landstingen och differentierade taxor. De utbildar även psykoterapeuter.

Stockholms läns landstings psykoterapiinstitut (PI)

PI utvecklades ur Stockholms stads rådgivningsbyrå för sexualfrågor, som inrättades 1946. Verksamheten startade i samband med att kvinnor sökte abort enligt en ny lag som möjliggjorde detta efter läkar- och socionombedömning, där även psykoterapeutiska samtal ingick. Verksamheten utvecklades, och 1957 ändrades namnet till Mentalvårdsbyrån som kom att utvecklas till en kvalificerad psykoterapeutisk institution, och ett flertal psykoanalytiker knöts dit. En formaliserad psykoterapiutbildning startade 1970. 1987 bytte byrån namn till psykoterapiinstitutet (PI). Sedan starten på 50-talet har PI haft tre chefer som alla varit psykoanalytiker (Thorsten Sjövall, Kjell Öhrberg och Johan Schubert), och många av terapeuterna har varit psykoanalytiker. Verksamheten var uppbyggd kring utbildning (bas- och legitimationsgrundande), behandling (kort, lång och i viss mån psykoanalys) samt kliniknära forskning. Utbildningarna låg organisatoriskt under Karolinska Institutet, institutionen för neurovetenskap, medan behandlingsarbetet var organiserat under landstinget.

PI har varit ledande utbildningsinstitut för psykoanalytisk psykoterapi som har skett i samverkan med institutionen för psykoterapi/ klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet.

Nedläggning av PI

Vid ett sammanträde som utbildningsstyrelsen i sektionen för neurovetenskap vid Karolinska Institutet hade i juni 2008 hade en skrivelse inlämnats gällande utbildningen på PI. Man hade sedan 2007 två utbildningslinjer: en psykodynamisk och en i kognitiv psykoterapi. Man krävde att omedelbart fatta beslut om att reformera utbildningen i riktning mot en utbildning där vetenskaplig evidens skulle genomsyra utbildningsplan, lärandemål och examinationskrav. Inriktningen skulle ta hänsyn till landstingens framtida rekryteringsbehov. Vidare framfördes att den psykodynamiska utbildningen byggde på historiska skolbildningar i stället för evidens. Man skulle endast ha en utbildningslinje, KBT.

Mycket kritik mot detta framfördes, även från patientföreningar, men under våren 2009 monterades hela institutet ned och portarna slog igen på sommaren. PI:s epok var över. Här hade psykoterapi, utbildning och forskning verkat tillsammans.

Aktuell situation

Lagstiftning, administration, organisation

För att ge en beskrivning av dagsläget för psykoanalys/psykodynamisk terapi (PSA/PDT) i Sverige får man börja med att redovisa sjukvårdens och i synnerhet psykiatrins organisation. I Sverige finns 24 landsting där politiskt förtroendevalda beslutar om sjukvård och transporter (dvs allmänna kommunikationsmedel såsom tåg och buss). Landstingens tjänstemän får direktiv av politikerna hur prioriteringar ska göras, och har alltså en regionalt mycket stor makt. Varje landsting beslutar självständigt om vårdutbudet, vilka läkemedel som ska subventioneras mm. Den psykiatriska öppenvården sköts av såväl psykiatriska öppenvårdsmottagningar som primärvården (distriktsläkare/allmänläkare vid vårdcentraler), och det har varit en uttalad styrning från SKL (Sveriges Kommuner och Landsting, den övergripande organisationen) att primärvården ska sköta den sk. ”första linjens psykiatri” som omfattar c:a en tredjedel av primärvårdens patienter. Det rör sig om ”lätta-medelsvåra ångest- och depressionstillstånd, akuta kriser och stress- och utmattningstillstånd”. Den psykiatriska öppenvården som tidigare hade en uppdelning i mottagning för allmänpsykiatri och psykossjukdomar har genomgått en förändring. Det har skett en subspecialisering med särskilda mottagningar för neuropsykiatriska störningar, affektiva tillstånd, ångesttillstånd, och det har på flera håll även skett en likadan uppdelning inom varje enskild mottagning. Man har även infört diagnoskrav inom psykiatrisk öppenvård redan efter första besöket för att ersättning ska utgå från landstinget.

Riktlinjer och rekommendationer från myndigheter och universitet

SBU

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) är en statlig myndighet som utvärderar sjukvårdens metoder. SBU analyserar nytta och kostnader för olika medicinska metoder och jämför vetenskapens ståndpunkt med svensk vårdpraxis. Målet är ett bättre beslutsunderlag för beslutsfattarna (=beställarna, dvs landstingen) som avgör vilken sjukvård som skall bedrivas.

2004-5 gav SBU ut flera volymer avseende behandling av depressionssjukdomar respektive ångestsyndrom. När det gäller rekommendation av terapimetod är det KBT (kognitiv beteendeterapi) som förespråkats. Detta har resulterat i lokala vårdprogram i olika landsting.

Socialstyrelsen

I mars 2010 utkom slutversionen av Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – stöd för styrning och ledning”, och dessa riktlinjer innehåller en mycket detaljerad ”tillstånds- och åtgärdslista” (s. 85 Riktlinjer). I riktlinjerna anges att man endast tar upp ”medicinska åtgärder inom hälso- och sjukvården vid de definierade sjukdomstillstånden depression, ångestsyndrom och bipolär sjukdom. Riktlinjerna tar alltså inte upp de psykosociala insatser som socialtjänsten erbjuder personer med psykisk ohälsa” (s. 11 Riktlinjer). Man vill även utgå från den ”evidensbaserade medicinen och en önskan om att utmönstra åtgärder med otillräcklig effekt och användbarhet” (s. 11 Riktlinjer). Man jämför med de riktlinjer som utarbetats i Storbritannien av en oberoende expertmyndighet (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) men framför den viktiga skillnaden att de svenska riktlinjerna anger en prioriteringsprocess där rekommendationernas angelägenhetsgrad bedöms, och att ”transparensen och den breda förankringen hos beslutsfattare i sjukvårdssystemet (beställarna, min anmärkning) ger också tyngd åt processen och införandet av riktlinjerna”.

I styrdokumentet anges att ”de åtgärder som är högt prioriterade bör tilldelas mest resurser, medan mindre resurser bör tilldelas de lägre prioriterade åtgärderna” (s. 4 Hantering av synpunkter), och i bilaga 2 skiljer man mellan psykologisk behandling och psykoterapi: ”Riktlinjerna särskiljer psykologisk behandling som primärt kan gälla patologi och behandling av specifika sjukdomstillstånd, från psykoterapi, som ofta fokuserar på anpassning och personlig utveckling och som inte alltid ryms inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde” (s. 118-9).

Innan den slutliga versionen av riktlinjerna publicerades i mars 2010 publicerades en version juni 2009, som väckte starka reaktioner. 130 instanser lämnade kritiska synpunkter, bla. RPC samt en expertgrupp bestående av 11 psykoterapiforskare/psykoanalytiker med universitetsanknytning. Detta resulterade i att kritiken bemöttes i den slutliga versionen, men i sak gjordes inga större förändringar. I den slutliga skrivningen anges att KBT är den psykologiska behandlingsform som har starkast stöd för en majoritet av de tillstånd som Socialstyrelsen tar upp i riktlinjerna. Psykodynamisk psykoterapi anges i dokumentet vara en effektiv behandlingsform i manualiserad form för lindrig till medelsvår depression, men för ångest anses att det finns för få studier och ingen som stödjer att denna terapiform skulle vara mer effektiv eller kostnadseffektiv än KBT.

”Psykoanalys har endast i begränsad utsträckning prövats i kontrollerade studier för de tillstånd som riktlinjerna täcker”.  (s. 10 i Hantering av synpunkter). Man utdömer även psykoanalys som varande mindre kostnadseffektiv.

Ett problem är att huvuddelen av patienterna inom psykiatrin inte omfattas av riktlinjerna då de har komplex problematik innefattande samtidigt ångest, depression och personlighetsstörning.

En svaghet hos riktlinjerna är att i den expertpanel som utarbetade riktlinjerna fanns endast 3 psykoterapeuter med, alla med KBT-inriktning, och inga företrädare för PDT fanns med.

Konsekvensen av dessa riktlinjer blir att det psykodynamiska och psykoanalytiska inflytandet i psykiatrin minskar, med den psykiatriska specialitetens och sjukvårdshuvudmannens goda minne.

Stockholms läns landsting (SLL)

Utöver ovannämnda skrifter har den psykiatriska professionen självt förändrat sitt synsätt i en mer neurobiologisk riktning. Patienter får i allt högre grad neuropsykiatriska diagnoser, och detta lär öka. I april 2010 publicerade nämligen SLL ”Regionalt vårdprogram – ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna” och detta implementeras sedan oktober. Man anger här att så många som drygt 20% av patienterna inom allmänpsykiatrin har ADHD (s. 21). Man anser att de patienter som inte svarar på behandling inom allmänpsykiatrin kan ha neuropsykiatrisk störning. Fokus kommer att ligga på handikapp och funktionshinder med stöd i form av medicinering samt psykopedagigiska insatser etc. Ett trovärdighetsproblem i vårdprogrammet är att inga företrädare för allmänpsykiatrin har ingått i programgruppen, och remissinstanserna redovisas inte närmare. En personlig reflexion är att patienter med personlighetsstörning kommer att minska i antal med denna nya förklaringsmodell. Här föreligger ett paradigmskifte där ett psykologiskt synsätt helt kommer att ersättas av ett renodlat neurobiologiskt synsätt.

Högskoleverket

Från universitetsvärlden har kommit en skrivelse som påtagligt skiljer sig från SBU:s och Socialstyrelsens rapporter. Det är Högskoleverket som på regeringens uppdrag författat rapporten ”Ökad kvalitet i psykoterapeututbildningen” (Rapport 2010:9 R). Här har man aktivt strävat att få med sakkunskap från forskning, utbildning och klinisk verksamhet och olika inriktningar inom psykoterapi har varit företrädda i författargruppen. Man kommer i rapporten fram till slutsatsen att psykoterapi är en oundgänglig del av behandlingsutbudet, och man förutspår ett ökat behov i framtiden. Man pekar även på behovet för patienter med komplex problematik, men även att primärvården, som har första linjens psykiatri, behöver ta hänsyn till att många vårdbehövande har psykosociala problem. Detta skiljer sig tydligt från Socialstyrelsens riktlinjer, som velat renodla tillstånden och ej befattar sig med psykosocial problematik.

Antal terapeuter, inriktning, pensionsprofil

Det finns enligt Socialstyrelsens register över hälso- och sjukvårdspersonal (HOSP) 10600 leg. psykologer, varav 8400 under 65 år. Det finns ung. 2000 psykiatrer. Det fanns 2008 ung 5500 legitimerade psykoterapeuter, varav 4162 var under 65 år. Av de yrkesverksamma var 3622 psykoterapeuter verksamma inom hälso- och sjukvården, och av dessa var 1832 psykologer och 360 läkare. Drygt en tredjedel av dessa var 55 år eller äldre. Medianåldern när man är klar med utbildning ligger nära 50. Man räknar med kommande stora pensionsavgångar. Av de legitimationer som utfärdats för psykoterapeuter de senaste 10 åren har 46% inriktning mot PDT, 25% KT/KBT, 18% familjeterapi samt 6% barn- och ungdomspsykoterapi vilka är de dominerande inriktningarna. Det senaste året har inneburit en dramatisk förändring där KBT nu är den vanligast förekommande inriktningen på legitimationsgrundande utbildningsplatser (47%), med PDT på 32 %.

Aktivitetsdata

Det finns veterligen ingen officiell statistik över antal pågående psykoterapier. Från Psykologförbundet finns uppgifter om att ung. 2000 psykologer är verksamma på hel- eller deltid i privat verksamhet, och att endast en femtedel får behandlingen betald av landstinget. Det är dock okänt hur många av dessa psykologer som är psykoterapeuter.

I Svensk Psykoanalytisk Förening samlas statistik in varje år från medlemmarna beträffande antal och frekvens av analys/terapi. Inför årsmötet november 2009 förelåg följande data:

Av totalt 47 medlemmar med offentlig finansiering (företrädesvis läkare på gamla försäkringsavtal) har 32 besvarat enkäten. Antal patienter/medlem har sjunkit från 4 personer 4ggr/vecka år 2000 till 2.4 personer 4 ggr/vecka år 2008.

Av totalt 90 medlemmar utan offentlig finansiering har 50 svarat. Antal patienter/medlem har sjunkit från 6 personer 4ggr/vecka år 2000 till 1 person 4 ggr/vecka år 2008.

Statistik från föreningens mottagningsutskott visar att telefonrådgivningen och förmedlingen till analys/terapi hos föreningsmedlem har minskat från 2002 då det kom 348 telefonförfrågningar, av vilka 140 sökte psykoanalys, till 2008 då man tog emot 185 telefonsamtal varav 85 personer sökte analys. Man kan uppfatta detta som ett vikande intresse hos allmänheten.

Finansiering, regelverk, subventionering, privata terapier

I Sverige är det landstingens ansvar att tillhandahålla sjukvård, medan kommunerna ansvarar för den omsorg som en individ behöver men som ej är resultat av en sjukdom. Ett landsting består av flera kommuner och ledningen är politiskt styrd.

Fram till 2008/2009 har psykiatrin varit så organiserad att det till många mottagningar i varje fall i de större städerna funnits särskilda psykoterapimottagningar där företrädesvis psykodynamiska psykoterapeuter arbetat. Patienter har kunnat remitteras dit från de psykiatriska mottagningarna för längre psykoterapier. Om inte en psykoterapienhet funnits har patienter kunnat remitteras till privatpraktiserande psykoterapeut som haft avtal med landstinget. Det kan ha gällt PDT, psykoanalys, KBT, bildterapi, kroppsorienterad terapi, eller vid särskild språkkompetens hos terapeuten. Patienten har då årligen följts upp på mottagningen och terapeuten har fått beskriva processen. I dessa fall har patienten kunnat gå i psykoterapi på så kallat högkostnadskort, vilket innebär att patienten maximalt betalar 900 kronor för all sjukvård under ett år. Det har dock sannolikt varit en koncentration av psykoterapeutisk kompetens inom storstockholmsregionen, där 25% av Sveriges befolkning bor.

I Stockholm har det senaste året skett en dramatisk förändring av psykiatrin (även i Skåne, och säkert andra delar av Sverige). Delar av psykiatrin har privatiserats och de som vunnit upphandlingar har alla baserat behandlingar på KBT i de fall det gäller psykoterapi.

Majoriteten av psykoanalytiker i Sverige finns i Stockholm (några i Göteborg och Skåne) och de flesta av läkarna har haft ett så kallat försäkringskasseavtal vilket har inneburit goda möjligheter för patienter att få sin psykoanalys offentligt finansierad.

Eftersom det inte har delats ut något försäkringskasseavtal sedan 1996 är denna finansiering i praktiken i utdöende. Majoriteten som har avtal har nyligen gått i pension, eller kommer att göra det inom de närmaste åren.

Man kan säga att det för närvarande knappast är möjligt att gå i en regelrätt psykoanalytisk psykoterapi eller psykoanalys med offentlig finansiering. Dock finns det fortfarande på många mottagningar psykoterapeuter där man erbjuds ett psykodynamiskt förhållningssätt och psykodynamiskt orienterad samtalsbehandling.

Naturligtvis finns det enheter inom psykiatrin där man tänker utifrån ett psykodynamiskt perspektiv men det är trots det rådande klimatet, och i första hand utifrån individer.

Psykodynamiska teorins plats inom sjukvården

Tidigare remitterades patienter till analytiker/terapeuter för behandling, men sedan några år skickas inga patienter till annat än KBT, därför att det är enda behandling som gäller enligt de riktlinjer och vårdprogram som utarbetas. I dessa anges att dessa behandlingar är mer kostnadseffektiva, och stöds av evidensstudier. Den metodfrihet som kan sägas ha gällt tidigare är alltså i praktiken borta.

Under 2009 har stora sektorer, dvs. geografiska områden inom Stockholms psykiatri lagts ut för upphandling av privata aktörer. De två största köparna har uteslutande KBT i sitt behandlingsutbud. Man har aktivt gjort sig av med psykodynamiska terapeuter.

Det finns en psykiatrisk klinik kvar med psykodynamisk grundsyn, där några psykoanalytiker arbetar. Det är Ersta psykiatriska klinik tillhörande Ersta sjukhus som drivs i stiftelseform (Svenska kyrkan), men har vårdavtal med landstinget. Det finns där två vårdavdelningar och en mottagning. Målgruppen är sjukvårdspersonal.

Universitet, utbildningar

Socialstyrelsen är i Sverige tillsynsmyndighet för bla. legitimerad sjukvårdspersonal, tex. läkare och psykologer, och 1985 infördes legitimationskrav även för psykoterapeuter. Detta regleras nu i en lag från 1999, och därmed är legitimerad psykoterapeut i Sverige (och Finland, till skillnad från i Norge och Danmark) en skyddad yrkestitel. I lagen fastställs att endast examen från en av högskoleverket godkänd utbildning gäller som villkor för legitimation.

Psykologutbildning

Utbildning ges vid 6 universitet och sedan 3 år även vid Karolinska Institutet, vilket är en ny och KBT-inriktad utbildning. Här är egenterapi borttaget och ersatt med momentet ”självkännedom” på schemat vilket betygsätts. Vid de andra lärosätena väljer man inriktning under den grundläggande psykoterapiutbildningen, som tidigare hette steg-1. Ett viktigt faktum är dock att i 1983 års utredning om Högskolans psykoterapiutbildning framgick att det ”… aldrig varit tanken att någon efter denna utbildning skulle kunna bedriva privat psykoterapeutisk verksamhet, ens under handledning”. Verkligheten har däremot gått i en motsatt riktning eftersom psykologer med KBT-utbildning får vårdavtal för psykoterapi, och en grupp inom psykologförbundet driver frågan att det ej behövs någon ytterligare utbildning för att bedriva psykoterapi.

Vid Uppsala universitet har man dock haft en beteendeinriktning vilket lett till närmast uteslutande KBT, medan man vid Linköping har läst eklektiskt. Ekonomiskt bidrag med ett varierande belopp utgår för 50 timmar vilket krävs.

Läkarutbildning

Inom grundutbildningen till läkare har men den senaste 10-årsperioden bantat kursen i psykiatri, från 2,5 månader till ca 6 veckor. Någon regelrätt psykoanalytisk/psykodynamisk kunskap förmedlas inte.

För specialistutbildningen i psykiatri är ett psykoterapimoment obligatoriskt, och leder (tillsammans med ett moment egenterapi som ej ingår, utan får ordnas/finansieras självständigt) till motsvarande steg-1, och för detta moment väljs inriktning (PDT, KBT, barn-ungdom). Detta obligatoriska moment kan dock variera i tid från 18 timmar totalt till 1 dag/vecka under 1,5 år.

Här pågår nu diskussioner om att minska/förändra detta moment med hänvisning till det totala utbildningsstoffet.

Psykoterapeututbildning

Endast leg. psykoterapeut får självständigt bedriva psykoterapi inom hälso- och sjukvården. Det har tidigare funnits 18 utbildningsinstitut. Psykoterapiutbildningen är organiserad utifrån stegvis behörighet. Behörighetskrav för att antas till den grundläggande nivån (basutbildning) är genomgången högskoleutbildning, som psykolog, läkare, socionom, sjuksköterska eller präst.  Grundutbildningen i psykoterapi omfattar 1.5 års studier på deltid samt 50 timmars egen psykoterapi (Psykologer och psykiatrer har detta i sin grundutbildning, dock krävs för psykiatrer ingen egen terapi om de inte har för avsikt att söka nästa nivå). Efter två års psykoterapeutiskt arbete under handledning och ytterligare egenterapi är det möjligt att söka den legitimationsgrundande psykoterapiutbildningen som omfattar tre års studier på deltid. Efter detta kan socialstyrelsen utfärda legitimation. För att uppnå handledarkompetens krävs ytterligare två års studier på deltid.

I dagarna har Högskoleverket på Regeringens uppdrag kommit ut med en rapport där man förespråkar en ny sammanhållen psykoterapiutbildning för att höja kvaliteten. (Två analytiker, Sandell och Schubert, har varit deltagare i sakkunniggruppen).

Psykoanalytikerutbildning

Svenska Psykoanalytiska Föreningens utbildningsinstitut, Svenska Psykoanalytiska Institutet, bildades 1967. Till utbildningen har antagits psykologer, läkare och andra med akademisk examen som Institutet finner tillfyllest. Ett grundkrav för sökande är erfarenhet av egen psykoanalys. Studierna omfattar 4 års teoretiska deltidsstudier, vetenskaplig uppsats, 3 analysander där en ska ha pågått i minst 3 år, och två i minst 1 år vardera, samt 200 handledningstimmar. För att bli legitimerad psykoterapeut krävdes att hela utbildningen var slutförd och kandidaten var slutevaluerad som psykoanalytiker. Ungefär 10 kandidater har antagits vartannat år. Institutet har också en utbildning till barn- och ungdomsanalytiker som är en påbyggnadsutbildning.

Svenska Psykoanalytiska Sällskapet har antagit ung. 10 kandidater vart fjärde år. Antalet sökande har sjunkit drastiskt senaste 10 åren. Efter samgåendet av föreningarna har man skapat en gemensam utbildning med intag hösten 2010 och nästa gång hösten 2012.

Den delen av utbildningen som gällde kandidatens tre egna analysander var subventionerad via ett avtal med landstinget, som ersatte varje session med 550 kr, och analysanden kunde i sin tur använda landstingets högkostnadskort som innebar maxtaxa på 900 kr om året, under högst 5 år. 2008 sades detta avtal upp och efter förhandlingar beslutades att en klumpsumma skulle ges till Institutet som själva fick fördela summan på de kandidater som hade påbörjat analysfall före utgången av 2009. Summans storlek beslutades av landstinget och resulterade i att ersättningen per session fick sänkas och maxtiden för bekostad analys blev 4 år.

Från och med januari-10 finns ingen möjlighet att påbörja psykoanalys hos kandidat i psykoanalytisk utbildning på högkostnadskort. Detta har inneburit starkt ökade kostnader för den som idag väljer att utbilda sig till psykoanalytiker. Sedan examensrätten drogs in har även arbetsmarknaden krympt.

Indragning av examensrätt för utbildningar

2007 gjorde Högskoleverket en genomgång av samtliga legitimationsgrundande utbildningar och fann att av 18 utbildningar uppfyllde endast 11 Högskoleverkets krav. I maj 2009 fick de bägge psykoanalytiska föreningarnas utbildningar tillsammans med några andra mindre institut sin examensrättighet indragen för legitimation som psykoterapeut (en förutsättning för att kunna bedriva psykoterapi inom psykiatrin). En motivering var avsaknad av högskolemässighet, en annan att utbildningarna var för långa och inte passade in i gängse psykoterapiutbildningsmodell. Denna indragning skedde trots massiv uppvaktning från professionen. Av dessa sju utbildare var 1 beteendeterapeutisk, 4 psykodynamiska och 2 var de bägge psykoanalytiska föreningarnas utbildningar. Man kan notera att Psykoterapiinstitutet fick mycket gott omdöme i HSV:s granskning, men ändå lades ner av Karolinska Institutet.

Utbildning av övrig personal

Regeringen har gett socialstyrelsen (2008) i uppdrag att ta fram utbildningar inom KBT för att utbilda sjukvårdspersonal inom primärvården. Uppdraget gäller behandling av milda till måttliga depressioner samt värk och smärtproblematik. Professionen har här starkt opponerat sig mot att det skulle vara bättre med tex. en sjuksköterska utan terapeututbildning som utbildas i en 5 veckors KBT-kurs, än att använda redan utbildade legitimerade psykodynamiska psykoterapeuter.

Psykoanalytiska företrädare vid universiteten – var finns de?

Vid Stockholms universitet finns psykoanalytiker (på pedagogiska institutionen) representerade bland professorerna (Siv Boalt-Boethius och Gunnar Karlsson). Flera analytiker forskar och har disputerat där. Vid psykologiska institutionen är Stephan Hau professor och Bo Sigrell gästprofessor. I Linköping har Rolf Sandell innehaft professuren vid psykologiska institutionen, och är nu emeritus. I Umeå har Iréne Matthis en personlig professur. Johan Cullberg har en professur och är nu knuten till Ersta-Sköndals Högskola. Johan Schubert är adjungerad professor i psykoterapi vid Karolinska Institutet med placering vid institutionen för klinisk neurovetenskap. Dessa uppgifter är möjligen inte fullständiga, men det finns mig veterligen ingen analytiker som innehar eller har haft en professur i psykiatri.

Föreningar

Svenska Psykoanalytiska Föreningen 

Den bildades 1934 som en självständig sektion av IPA. Under 1950 utvecklades en organiserad utbildning av nya analytiker som resulterade i ett formellt instiftat utbildningsinstitut 1967. 1968 bildades Svenska Psykoanalytiska Sällskapet som en utbrytning från föreningen. Emellertid har ett arbete för ett samgående förts under flera år, och nu i maj 2010 är bägge föreningarna åter samlade i en förening, som har 231 medlemmar och 41 kandidater.

Riksföreningen Psykoterapicentrum (RPC)

RPC organiserar ca 1200 psykodynamiska psykoterapeuter och är den enskilt viktigaste föreningen för dessa. Arbetet är både utåt- och inåtriktat och man bevakar avtalsfrågor, vetenskap, anordnar konferenser och informerar såväl beslutsfattare som massmedia och allmänhet.

Samrådsforum

Samrådsforum är en instans för överläggningar mellan samtliga föreningar för de olika psykoterapiinriktningarna för legitimerade psykoterapeuter. Man träffas 2-3 ggr/termin för diskussioner i gemensamma inriktningsöverskridande frågor.

Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier (sfKBT)

Föreningen har ca 1000 medlemmar varav en dryg tredjedel är legitimerade psykoterapeuter.

Sveriges Psykologförbund

 

Svensk Psykiatrisk Förening

 

Avslutande kommentar

När man ska skapa en sammanfattande översiktsbild av psykoanalysens och den psykodynamiska terapins ställning i Sverige idag är det en mångfasetterad bild som framträder. Parallellt sker processer som stöder (Högskoleverket) och som motverkar (SBU, Socialstyrelsen, SLL) psykoanalysens roll. Det handlar både om kunskap, ändrade synsätt inom den psykiatriska professionen och ändrade ekonomiska spelregler. Det finns även en tidsanda som färgar totalbilden.

Kunskap

När det gäller kunskap så har på senare år framkommit studier i psykodynamisk forskning som klart visar på metodens effektivitet, och neuroanatomisk/neurofysiologisk forskning har kunnat visa på de anatomiska/fysiologiska korrelat som finns till vårt känsloliv vilket har gett ökad kunskap om hjärnan, och därmed lett till ett närmande mellan det psykologiska och biologiska kunskapsfältet. Denna nya kunskap har dock svårt att få genomslag. Samtidigt och å andra sidan har DSM-systemets struktur gett forskning med tonvikt på randomiserade kontrollerade studier (RCT) med avgränsade okliniska tillstånd långt från vardagens komplexitet som behandlas med kortvarig intervention, oftast medicinering. Detta har inneburit en förflackning och en medikalisering av patientgrupper som borde kunna erbjudas psykoterapi.

Ändrade synsätt

När det gäller det ändrade synsättet inom professionen så finns sannolikt den alltid jäsande konflikten biologiskt/humanistiskt synsätt i grunden, och med den strukturomvandling som skett pga. sjukvårdsreformerna i Sverige så har det lett till en flykt av läkare med analytisk och psykodynamisk kunskap från den allmänna psykiatrin, och de som blev kvar står för en annan uppfattning som därför ökat i betydelse. Tyvärr har grundkonflikten oftast haft ett element av ”antingen/eller” i sig, dvs. de mest tongivande företrädarna har ensidigt pläderat för det ena eller andra synsättet, och med rådande ekonomiska styrsystem har den ena metoden bara kunnat växa på den andras bekostnad. Härtill har även kommit de neuropsykiatriska tillstånden där det har skett en vidgning av begreppen och med tillkomst av nya patientgrupper. Hela det psykiatriska fältet har kantrat, och fått en neurovetenskaplig och neuropsykiatrisk slagsida.

Samtidigt anger tex. Socialstyrelsen att psykoterapi bör finnas kvar, och Erica- samt S:t Lukasstiftelserna kan bedriva oförändrad verksamhet. Stockholms Universitet har även fått nystarta legitimationsgrundande psykodynamisk utbildning, så bilden är motsägelsefull. Av vilka skäl lades PI ner?

Ändrade ekonomiska spelregler

När det gäller de ekonomiska spelreglerna så beslutas dessa av tjänstemän och politiker vilka behöver rådgivare från professionen; frågan är om så sker. Med ett mandat att hålla hårt i offentliga medel blir det lockande med allt som liknar omedelbara och snabba lösningar och resultatet är ökad styrning från beställare och politiker med ekonomiska incitament.

Det blir inte lättare att plädera för långsiktigt inställda behandlingar när tunga instanser och myndigheter utarbetar riktlinjer som innebär en detaljstyrning ner på diagnos- och åtgärdsnivå, inte ens när lika tunga företrädare pekar på ensidigheten i dessa riktlinjer.

Svensk psykiatri har gått från att vara ett kraftfält med polarisering mellan olika synsätt till att nu helt domineras av en neuropsykiatrisk inriktning.

Psykoanalysen må vara respekterad inom kulturen, men inte inom svensk sjukvård och i synnerhet inte inom psykiatrin, där det inte är en merit att vara analytiker. Det finns ett antal tänkbara/nödvändiga åtgärder för att förbättra denna situation: det viktigaste måste vara att få representation inom SBU, Socialstyrelsen mm när riktlinjer för olika behandlingsmetoder utarbetas, och man måste kräva att expertpaneler sätts samman på ett oberoende sätt när nya riktlinjer tas fram. Ett stort problem är att man för närvarande ger låg evidensgrad för de studier som beskriver psykodynamiska terapiers effektivitet. Ett annat stort problem är glidning av diagnoser (tex. borderlineproblematik blir ADHD och/eller bipolär sjukdom) vilket ger ett helt annat behandlingsupplägg, och att man strävar mot att diagnossätta allt idag.

Man letar inte längre efter vilket problem eller lidande patienten har, utan vilken diagnos patienten har.

 

November 2010

 

Ingrid Häggarth

Källor

Kartläggning av psykoterapiutbildningar; Tysklind, Fredrik och Schubert, Johan; Psykoterapiinstitutet 2009

Reeder, Jurgen (2006): Psykoanalys i välfärdsstaten. Profession, kris och framtid. Stockholm/Stehag: Brutus Östlings Bokförlag Symposion 2006.

Reeder, Jurgen (2010): Det tystade samtalet.Om staten, psykiatrin och försöken att undanröja det psykoanalytiska inflytandet. Stockholm: Norstedts 2010.

Socialstyrelsen (2010): Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning. ISBN 978-91-86301-94-1.
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest, mars 2010.

Socialstyrelsen (2010): Hantering av synpunkter på Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-4/Documents/Hantering_synpunkter.pdf

Ökad kvalitet i psykoterapeututbildningen, 2010: 9 R; Rapport från Högskoleverket (www.hsv.se):
http://hsv.se/publikationer/rapporter2010/2010/okadkvalitetipsykoterapeututbildningen.5.5549c4e7128dece8c628000173.html

www.rpc.nu
http://www.riksforeningenpsykoterapicentrum.se/psykoterapi/forskning/riktlinjer09.htm

Elva forskare granskar:
http://www.riksforeningenpsykoterapicentrum.se/psykoterapi/forskning/granskning.htm

SBU. Behandling av depressionssjukdomar, volym 1. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 166/1. ISBN 91-87890-87-9.

SBU. Behandling av depressionssjukdomar, volym 2. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 166/2. ISBN 91-87890-88-7.

SBU. Behandling av depressionssjukdomar, volym 3. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 166/3. ISBN 91-87890-94-1.

SBU. Behandling av ångestsyndrom, volym 1. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2005. SBU-rapport nr 171/1. ISBN 91-87890-98-4.

SBU. Behandling av ångestsyndrom, volym 2. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2005. SBU-rapport nr 171/2. ISBN 91-85413-05-4.

Regionalt vårdprogram – ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. Medicinskt kunskapscentrum, Stockholms läns landsting, RV 2010:3. ISBN 91-85211-73-7.
http://www.vardsamordning.sll.se/sv/Publikationer/ADHD-lindrig-utvecklingsstorning-och-autismspektrumtillstand-hos-barn-ungdomar-och-vuxna/

 

 

 

web no  |  web sv